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　防げる子どもの死を見落としていないか――。子どもの死亡事例を全て集めて検証し、再発防止につなげる制度が今年度から滋賀県内で始まる。「チャイルド・デス・レビュー」（CDR、予防のための子どもの死亡検証）という制度だ。暮らしの中に思わぬリスクが潜むこともあり、制度の先進地・米国では死亡例を減らす成果が報告されている。

　おもちゃをのみ込んで亡くなった子どもがいるとする。死因は窒息死。では、なぜそうなったのか。

　これまでは、親のネグレクト（育児放棄）など虐待があれば警察や児童相談所が、幼稚園や保育園で起きた誤飲であれば行政の担当部局が、それぞれ個別に原因を調べてきた。しかし、どちらでもないケースには光が当たらず、全体の傾向もつかみにくかった。

　「家庭でのおもちゃの保管場…